致家长的一封信——知情同意书
ID:58294
2021-10-29
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致家长的一封信 尊敬的家长: 新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁。根据国家、全省、市统一部署,为尽快建立有效人群免疫屏障,2021年底前稳妥有序推进辖区3-11岁儿童新冠病毒疫苗接种工作,按照《中华人民共和国传染病防治法》和新冠肺炎“乙类甲管”相关要求,坚持知情、同意、自愿,实现3岁以上无禁忌人群“应种尽种”目标。目前,国家药监局批准了国药集团中国生物北京生物制品研究所、武汉生物制品所和北京科兴中维生产的新型冠状病毒灭活疫苗在3-17岁人群开展紧急使用。据报道,疫苗Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果显示,在3岁-17岁人群中,接种2剂新冠病毒新冠灭活疫苗后,安全性良好,中和抗体阳转率高,免疫原性良好。 【接种剂次和间隔】每剂0.5ml,共接种2剂,2剂之间接种间隔21-56天。 【接种途径和接种部位】上臂三角肌肌内注射。 【不良反应】,接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。以轻度反应为主,一般不需处理。 【接种禁忌】通常接种疫苗的禁忌包括:1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);4.正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。【注意事项】您的孩子还未成年,接种时请家长或学校工作人员陪同,前往接种时携带预防接种证及身份证件(或户口本),佩戴好口罩、穿宽松衣物,接种前避免空腹、劳累,配合接种人员做好健康询问和知情告知工作,仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗知情同意书》,接种后在接种现场留观30分钟后方可离开,并避免剧烈运动。如接种后出现严重不适,应及时就医,并报告接种单位。新型冠状病毒疫苗知情同意书(3-11岁用)受种者姓名:________身份证号:___________ 学校名称(班级):___________,新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为3-11岁人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗(中生北京生物、北京科兴中维)。【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【免疫程序】每剂0.5ml,共接种2剂,2剂之间接种间隔21-56天。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】,疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);4.正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。【注意事项】接种前避免空腹和过度劳累。接种后留观30分钟。如接种后出现不适,应及时就医,并报告接种单位。建议与其他疫苗至少间隔14天以上,但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时,可不考虑该间隔。注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者和监护人填写本人已了解上述信息,承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者: 监护人(含身份证号): ,日期: 年 月 日监护人与受种者的关系:○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期○是○否2.对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应○是○否3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病○是○否4.严重慢性疾病*○是○否5.14天内接种过其他疫苗,或1个月内注射过免疫球蛋白○是○否l*号表示本疫苗接种慎用情况医学建议:您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种,医护人员: 日期: 年 月 日联系电话: 接种单位(盖章):本人已接受健康询问,同意医学建议。受种者: 监护人: 日期: 年 月 日接种人员需具备以下条件: 1.知情同意书 2.儿童预防接种本(无接种本,带身份证或户口本) 3.医保卡 4.家长陪同 5.穿校服 因全区3-11岁儿童人数较多,接种疫苗幼儿与负责人需定点对接,请家长们耐心等待上级领导通知具体接种时间。
致家长的一封信 尊敬的家长: 新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁。根据国家、全省、市统一部署,为尽快建立有效人群免疫屏障,2021年底前稳妥有序推进辖区3-11岁儿童新冠病毒疫苗接种工作,按照《中华人民共和国传染病防治法》和新冠肺炎“乙类甲管”相关要求,坚持知情、同意、自愿,实现3岁以上无禁忌人群“应种尽种”目标。目前,国家药监局批准了国药集团中国生物北京生物制品研究所、武汉生物制品所和北京科兴中维生产的新型冠状病毒灭活疫苗在3-17岁人群开展紧急使用。据报道,疫苗Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果显示,在3岁-17岁人群中,接种2剂新冠病毒新冠灭活疫苗后,安全性良好,中和抗体阳转率高,免疫原性良好。 【接种剂次和间隔】每剂0.5ml,共接种2剂,2剂之间接种间隔21-56天。 【接种途径和接种部位】上臂三角肌肌内注射。 【不良反应】,接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。以轻度反应为主,一般不需处理。 【接种禁忌】通常接种疫苗的禁忌包括:1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);4.正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。【注意事项】您的孩子还未成年,接种时请家长或学校工作人员陪同,前往接种时携带预防接种证及身份证件(或户口本),佩戴好口罩、穿宽松衣物,接种前避免空腹、劳累,配合接种人员做好健康询问和知情告知工作,仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗知情同意书》,接种后在接种现场留观30分钟后方可离开,并避免剧烈运动。如接种后出现严重不适,应及时就医,并报告接种单位。新型冠状病毒疫苗知情同意书(3-11岁用)受种者姓名:________身份证号:___________ 学校名称(班级):___________,新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为3-11岁人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗(中生北京生物、北京科兴中维)。【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【免疫程序】每剂0.5ml,共接种2剂,2剂之间接种间隔21-56天。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】,疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);4.正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。【注意事项】接种前避免空腹和过度劳累。接种后留观30分钟。如接种后出现不适,应及时就医,并报告接种单位。建议与其他疫苗至少间隔14天以上,但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时,可不考虑该间隔。注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者和监护人填写本人已了解上述信息,承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者: 监护人(含身份证号): ,日期: 年 月 日监护人与受种者的关系:○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期○是○否2.对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应○是○否3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病○是○否4.严重慢性疾病*○是○否5.14天内接种过其他疫苗,或1个月内注射过免疫球蛋白○是○否l*号表示本疫苗接种慎用情况医学建议:您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种,医护人员: 日期: 年 月 日联系电话: 接种单位(盖章):本人已接受健康询问,同意医学建议。受种者: 监护人: 日期: 年 月 日接种人员需具备以下条件: 1.知情同意书 2.儿童预防接种本(无接种本,带身份证或户口本) 3.医保卡 4.家长陪同 5.穿校服 因全区3-11岁儿童人数较多,接种疫苗幼儿与负责人需定点对接,请家长们耐心等待上级领导通知具体接种时间。